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Pré Agendamento Cirúrgico

Aviso de cirurgia

*  Campos obrigatórios


Horário de atendimento: Todos os dias, das 8h às 18h


Tipo de Cirurgia:* 
Nome completo do paciente:*  
Telefone:*  (xx)xxxx-xxxx
Telefone Celular:*  (xx)xxxxx-xxxx
Data de nascimento:*  (dd/mm/aaaa)  
Sexo:* 
   
Informações do convênio  
Convênio:* 
Plano:* 
Tipo de plano:* 
Acomodação:* 
Produto:   
Código da Carteirinha:*  
   
Informações da equipe médica
Nome do médico:* 
CRM:* 
Telefone do médico:*  (xx)xxxxx-xxxx
E-mail:  *
1º auxiliar: Nome
CRM
2º auxiliar: Nome
CRM
   
Informações para agendamento
Data da Cirurgia / Exame:*   (dd/mm/aaaa)    Hora:*   
Tempo Previsto:* 
CID:     
Hipótese Diagnóstica:
Lateralidade:* 
Paciente Alérgico a Latex:* 
Cod. Procedimento AMB/TUSS*:
1°      
2°      
Justificativa para o procedimento:   
   
   
Materiais especiais / OPME Fornecedor Quantidade
1°  
2°  
   
Reservas  
Biópsia de Congelação – Laboratório: 
Video:
Escopia:
Microscópio :
Reserva de Sangue:
Outros:  

* Campos obrigatórios

 
   

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